Neurologiczne schorzenia u zwierząt

Budowa układu nerwowego u psa i kota

Układ nerwowy składa się, w uproszczeniu, z: mózgu, rdzenia kręgowego oraz ogromnej liczby nerwów obwodowych, które rozgałęziają się do różnych struktur, przewodząc impulsy do każdego miejsca w ciele psa lub kota. Skupiając się na aspekcie rehabilitacyjnym, najważniejsze rozróżnienie dotyczy rodzaju impulsu nerwowego przekazywanego przez dane nerwy, gdzie głównie chodzi o drogi aferentne (nerwy czuciowe), które przenoszą informacje dotyczące środowiska, w tym położenia ciała i temperatury. Informacje te są przekazywane do przeanalizowania przez centralny układ nerwowy (CUN) – od nerwów obwodowych, przez szlaki wstępujące rdzenia kręgowego, aż do mózgu.

Kolejną grupą, która zasługuje na zainteresowanie rehabilitacji, są nerwy ruchowe (drogi eferentne), które przekazują informacje do CUN po to, by odpowiednio dostosować organizm do informacji przekazywanej przez nerwy czuciowe, umożliwiając przystosowanie się do warunków i zareagowanie na konkretne bodźce. Podsumowując, układ motoryczny „instruuje” mięśnie, decydując o skurczach i rozluźnieniu w ich obrębie. Idąc dalej, sam układ motoryczny podzielony jest na górny motoneuron (GNR) i dolny motoneuron (DNR).

Uszkodzenie układu nerwowego - objawy

Uszkodzenie któregokolwiek z elementów układu nerwowego powoduje dosyć charakterystyczne objawy kliniczne. Zmiany w CUN są na ogół nieodwracalne. Warto jednak rozdzielić te zmiany na te, które pochodzą z DNR, co skutkuje paraliżem/parezą wiotką z osłabionymi odruchami rdzeniowymi i postępującą atrofią mięśni, oraz te, których etiologia leży w GNR, co objawia się niemożliwością świadomego ruchu, z obecnymi odruchami rdzeniowymi. Podsumowując, zmiany w centralnym układzie nerwowym dają różne objawy, w zależności od rejonu oraz uszkodzonych struktur.

Literatura mówi, że w przypadku zmian w przodomózgowiu zauważa się u pacjenta:

• zmiany zachowania,
• ślepotę,
• drgawki.

Samo uszkodzenie pnia mózgu powoduje:

• osłabienie,
• ataksję,
• potencjalnie paraliż czterokończynowy.

Natomiast zmiany w móżdżku wywołują problemy:

• z utrzymaniem równowagi przez zwierzę,
• drżenie zamiarowe,
• szeroką pozycję podporu w staniu.

Finalnie, zmiany w rdzeniu kręgowym mogą doprowadzić do paraliżu/niedowładu dwukończynowego bądź czterokończynowego, w zależności od lokalizacji uszkodzenia. 

Diagnostyka schorzeń układu nerwowego u psów

Warto również wspomnieć, że przy diagnostyce schorzeń układu nerwowego bardzo ważnym parametrem jest czucie bólu głębokiego. Jego badanie polega na ściśnięciu kleszczykami skóry między paliczkami, co u zdrowego psa powoduje cofnięcie kończyny oraz świadomą reakcję w postaci wokalizacji, oblizywania się, próby ugryzienia. Występowanie tego odruchu, szczególnie po urazach w obrębie rdzenia kręgowego, jest wskaźnikiem prognostycznym. U psów utrata czucia głębokiego rokuje gorzej niż jego obecność. 

Popularne schorzenia neurologiczne u zwierząt 

Najpopularniejszą chorobą, która związana jest z układem nerwowym, jest dyskopatia, czyli zaburzenia i zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego. Prowadzą one do protruzji (ucisku) jądra miażdżystego bądź jego ekstruzji, co oznacza całkowite przerwanie ciągłości pierścieni włóknistych i wysunięcie dysku w światło kanału kręgowego. W literaturze opisywane są dwa klasyczne typy zwyrodnień krążka międzykręgowego:

1. Hansen typu I, który dotyczy w głównej mierze ras chondrodystroficznych, gdzie jądro miażdżyste przerywa pierścień włóknisty, a następnie zostaje wypchnięte do kanału kręgowego, w konsekwencji uciekając na korzenie nerwowe. Według literatury Hansen I spowodowany jest zwyrodnieniem chrzęstnym danego krążka międzykręgowego, a także długotrwałym osłabieniem pierścienia włóknistego.
2. Natomiast Hansen typu II zdarza się u ras dużych i powoduje wzrost nacisku między jądrem miażdżystym a osłabionymi włóknami pierścienia. W konsekwencji jest to długotrwały ucisk na rdzeń kręgowy, powodujący szereg zaburzeń neurologicznych, podobnych do mielopatii zwyrodnieniowej. Stwierdza się bolesność okolicy uszkodzenia, co odróżnia Hansena II od mielopatii. 

Odrębnymi jednostkami są uszkodzenia rdzenia kręgowego wskutek urazu – uderzenia lub wypadku. W tym przypadku powstający krwiak może działać w podobny sposób jak uszkodzony dysk międzykręgowy i dawać podobne efekty. Dodatkowo do tej grupy możemy dodać także urazy mechaniczne – np. kompresyjne uszkodzenie rdzenia.

Chorobami, które powodują objawy neurologiczne, są również: spondyloza, spondyloartroza (zdj. 1), które charakteryzuje ucisk na korzenie nerwowe, a także niedowłady i paraliże związane z silnym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej rozpoznanie jest przypadkowe i następuje w momencie wykonywania badania rentgenowskiego w innym celu. Na obrazie pojawiają się charakterystyczne połączenia między kręgami, które prowadzą do zrośnięcia się stawu międzykręgowego i ankylozy.

Analizując dalej temat, spondyloza może prowadzić do powstawania tzw. zespołu ogona końskiego (cauda equina syndrome), gdzie, według literatury, prawidłowe nazewnictwo tej choroby to zwyrodnieniowe zwężenie lędźwiowo-krzyżowe. Polega ona na ucisku korzeni nerwowych ogona końskiego, czyli na wysokości stawu lędźwiowo-krzyżowego. Etologia tej przypadłości jest wieloczynnikowa, jednak najczęściej wymienia się: zmiany zwyrodnieniowe i nieprawidłowy ruch w obrębie stawu lędźwiowo-krzyżowego. Zaburzenia biomechaniki ruchu powodują nakładające się na siebie mikrourazy powodujące proliferację tkanki łącznej włóknistej oraz powstawanie osteofitów. Gdy osteofity znajdują się wokół otworu międzykręgowego, następuje tzw. uwięźnięcie nerwów rdzeniowych okolicy L7.

W skrajnych przypadkach dochodzi do przemieszczenia w stronę dobrzuszną kości krzyżowej w stosunku do wymienionego kręgu L7, co powoduje znaczne zwężenie kanału kręgowego, a co za tym idzie, pojawiają się zmiany rozrostowe tkanki miękkiej stawów, pierścienia włóknistego oraz więzadeł żółtych, co wywołuje potężny ucisk korzeni nerwowych. 

Innym typem schorzeń neurologicznych są mielopatie (chronic degenerative radiculomyelopathy). Są to choroby dziedziczne, powodujące degenerację rdzenia kręgowego, co w konsekwencji doprowadza do degeneracji aksonów i osłonki mielinowej w rdzeniu kręgowym. Objawami są postępujące osłabienie kończyn miednicznych i ataksja, szuranie stopami, deficyty proprioceptywne, atrofia mięśni i nietrzymanie moczu. 

Leczenie i rehabilitacja wybranych chorób neurologicznych

Dyskopatia

W pierwszej kolejności omówiona zostanie dyskopatia. Leczenie tej jednostki chorobowej jest uzależnione od stanu pacjenta. W zależności od dodatkowych współistniejących zaburzeń można zdecydować się na laminektomię, która ma na celu jedynie odciążenie rdzenia kręgowego (zdj. 2).

W trakcie zabiegu następuje usunięcie jądra miażdżystego z pierścienia włóknistego. W przypadku decyzji o leczeniu zachowawczym podstawowym zadaniem zoofizjoterapeuty i właściciela jest symulacja neurologiczna za pomocą ćwiczeń. Mówimy tutaj również o stosowaniu farmakoterapii z zakresu leków neurologicznych, a także o odpowiedniej suplementacji w celu odżywienia tkanek miękkich, co może poprawić stan pacjenta.

Głównymi celami rehabilitacji w przypadku dyskopatii są:

• zmniejszenie bólu,
• utrzymanie lub poprawa zakresu ruchu,
• poprawa mobilności,
• zwiększenie masy mięśniowej.

Sesje na bieżni wodnej mogą być korzystne dla poprawy wytrzymałości i mobilności. Wzmacniają mięśnie przykręgosłupowe oraz poprawiają kondycję i stopień umięśnienia. Dodatkowo stosujemy  ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha czy ćwiczenia bierne i masaż, laseroterapię, magnetoterapię, TENS/EMS (zdj. 3). 

Spondyloza

W przypadku leczenia spondylozy/spondyloartrozy nie ma specyficznych metod chirurgicznych, ale odpowiednio dobrany protokół rehabilitacyjny może być pomocny w przypadkach, gdy występują dokuczliwe objawy kliniczne. Chodzi tu w głównej mierze o zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz redukcję nadmiernego napięcia mięśniowego, które jest naturalną reakcją obronną organizmu. Stosujemy wówczas ciepłolecznictwo za pomocą termoforu bądź lampy Solux (zdj. 4).

Ważnym aspektem jest, analogicznie, wzmacnianie mięśni, które stabilizują grzbiet i tułów. Dodatkowo warto wprowadzać ćwiczenia poprawiające zakres ruchomości w stawach oraz te, które stymulują propriocepcję. Można również rozpoczynać treningi na bieżni wodnej bądź bieżni suchej – jako elementy wzmacniania siły mięśniowej oraz treningu lokomotorycznego, zalecanego w przypadku chorób o podłożu neurologicznym.

Mielopatia degeneracyjna

Analizując rehabilitację i samo postępowanie w przypadku mielopatii degeneracyjnej, łatwo wywnioskować, że jest to leczenie paliatywne, ponieważ choroba jest nieuleczalna. Wdrożenie fizjoterapii umożliwia zachowanie stabilności przez pewien czas. Celem terapii jest utrzymanie dobrej masy mięśniowej, propriocepcji i funkcji kończyn. Duże znaczenie ma jak najszybsze wprowadzenie ćwiczeń po zdiagnozowaniu choroby. Uważa się, że treningi na bieżni wodnej oraz bieżni suchej są dobrymi elementami terapii, co umożliwia jak najdłuższe utrzymanie pacjenta w dobrej kondycji. Równoczesne wprowadzanie fizykoterapii jako sesji regeneracyjnej jest dobrze tolerowane przez pacjentów i z obserwacji wynika, że daje pozytywne efekty terapeutyczne, jeśli chodzi o redukcję napięcia mięśniowego bądź przyspieszoną regenerację powysiłkową. 

Krótki opis przypadku – dyskopatia i nauka chodu rdzeniowego, korzystając z neuroplastyczności rdzenia kręgowego

Pacjentka skierowana na rehabilitację z niedowładem kończyn miedniczych (zdj. 5 i 6). W badaniu zaobserwowano porażenie spastyczne obu kończyn miedniczych, odruchy rdzeniowe – wzmożone obustronnie. Oceniono czucie głębokiego bólu – stwierdzono brak obustronnie, natomiast czucie skórne zachowane do okolicy L2–L3, obecny odruch skrzyżowany – wyprostny. Podejrzenie dyskopatii, lecz bez możliwości wykonania zabiegu chirurgicznego – stwierdzono dużą liczbę przeciwwskazań zdrowotnych prowadzących do niepowodzenia operacji.

W trakcie protokołu rehabilitacyjnego zastosowano: masaż poprzedzony ciepłolecznictwem przy użyciu termoforu/lampy Solux, przeprowadzony zgodnie z przepływem krwi, trwający po 20 minut na każdą porażoną kończynę oraz 25 minut na mięśnie przykręgosłupowe oraz mięsień piersiowy głęboki – część wstępująca.

Uzyskano efekt redukcji nadmiernego napięcia mięśni kończyn miedniczych. Od samego początku rehabilitacji wprowadzono laseroterapię niskoenergetyczną. W tym przypadku celem laseroterapii była regeneracja uszkodzonych nerwów obwodowych i naczyń krwionośnych oraz szeroko pojęty aspekt przeciwzapalny i biostymulacyjny.

Podczas każdej wizyty stosowano także magnetoterapię i elektrostymulację, gdzie zabiegami NMES oraz RS objęto grupę kulszowo-goleniową, mięsień czworogłowy uda oraz najdłuższy grzbietu w celu zapobiegania zanikom mięśniowym. Dodatkowo wykonywano ćwiczenia mające na celu poprawę propriocepcji – w tym ćwiczenia na matach sensomotorycznych, utrzymywano odruch zginaczowy jako podstawowy do budowania chodu rdzeniowego oraz wykonywano ćwiczenia bierne mające na celu utrzymanie więzadeł i ścięgien mięśni w optymalnej kondycji mimo braku ich obciążania. 

Po drugim zabiegu wprowadzono neurorehabilitację funkcjonalną, mającą zapewnić powrót do sprawności, gdzie głównym założeniem była nauka chodu rdzeniowego. Rozpoczęto treningi na bieżni suchej, podczas których pacjentka pozostawała we wspomaganej pozycji stojącej. Treningi trwały od 15 do 45 minut, w zależności od poziomu zmęczenia psa. Po około pięciu treningach na bieżni suchej u pacjentki zaobserwowano pojawienie się odruchu kroczenia – wspomagano go, intensywnie pobudzając odruch zginaczowy, również w trakcie nauki chodu. Systematycznie zmniejszano wsparcie wspomaganej pozycji stojącej, opuszczając pasy, które podtrzymywały część doogonową. 

W trakcie rehabilitacji uzyskano chód rdzeniowy oraz mimowolne ruchy ogona. Nadal stwierdza się brak czucia głębokiego z zachowanym odruchem zginaczowym. Neurorehabilitacja funkcjonalna umożliwiła pacjentce lokomocję w celu zaspokajania podstawowych potrzeb fizjologicznych.

Bibliografia:

1. Bockstahler B., Levine D., Millis D., Essential Facts of Physiotherapy in Dogs and Cats. Rehabilitation and Pain Management, BE VetVerlag, 2004.
2. Carnier P., Gallo L., Sturaro E., Piccinini P., Bittante G., Prevalence of spondylosis deformans and estimates of genetic parameters for the degree of osteophytes development in Italian Boxer dogs. „J. Anim. Sci.” 82/2004, s. 85–92.
3. Dragone L., Fizjoterapia i zwyrodnienie stawów u kotów, „Magazyn Weterynaryjny” 20(170)/2011, s. 762–764.
4. Millis D.L., Levine D., Taylor R.A., Rehabilitacja psów, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007.
5. Togini A., Kranenburg H.J.C., Morgan J.P., Steffen F., Radiographic and MRI characteristisc of lumbar disseminated idiopathic spinal hyperostosis and spondylosis deformans in dogs, „Journal of Small Animal Practice” 2014, s. 1–7.
6. Zapałowicz K., Radek A., Radek M., Karbownik J., Godlewski B., Gasiński P., Leczenie spondylozy lędźwiowej metodą stabilizacji wewnętrznej, „Neuroskop” 1(5)/2003, s. 9–11.
7. Zink Ch.M., Van Dyke J.B., Canine Sports Medicine and Rehabilitation, John Wiley & Sons, Inc., 2013.