Dołącz do czytelników
Brak wyników

Terapia behawioralna

19 listopada 2021

NR 26 (Listopad 2021)

Diagnostyka różnicowa lęku separacyjnego

0 139

Problem zaburzeń separacyjnych, a w szczególności lęku separacyjnego,jest szeroko opisany w literaturze dotyczącej problemów zachowania u ludzi. Ale nie od dziś wiadomo, że dotyczy również zwierząt. Czy jednak potrafimy odróżnić lęk separacyjny od innych problemów separacyjnych?

Według klasyfikacji ICD-101, problem zaburzeń separacyjnych znajduje się w kategorii F93 „Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie” i opisany kodem F93.0: „Lęk przed separacją w dzieciństwie: Powinien być rozpoznawany tylko wtedy, gdy strach przed separacją jest głównym źródłem lęku i gdy lęk pojawił się w okresie wczesnego dzieciństwa. Od normalnego lęku przed separacją różni się znacznie większym natężeniem (trwającym dłużej niż typowo dla danego wieku) oraz poważnymi trudnościami funkcjonowania społecznego”.

POLECAMY

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w swojej metodyce DSM-V2 z kolei opisuje je kodem 309.21, podając następujące kryteria diagnostyczne:

  • Rozwojowo niewłaściwy i nadmierny lęk lub niepokój dotyczący oddzielenia od osób, do których dana osoba jest przywiązana.
  • Lęk, niepokój lub unikanie opisanych sytuacji jest stałe i trwa, w przypadku dzieci, co najmniej 4 tygodnie i zwykle 6 miesięcy lub dłużej w przypadku osób dorosłych.
  • Zakłócenie powoduje znaczące klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego, szkolnego, zawodowego lub w innym ważnym obszarze.
  • Zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem innego zaburzenia psychicznego, takiego jak: odmowa opuszczania domu jako przejaw nadmiernego oporu (będącego objawem zaburzeń należących do spektrum autyzmu), występowanie urojeń lub omamów dotyczących rozdzielenia (jako objaw zaburzeń psychotycznych), odmowa wychodzenia na zewnątrz bez zaufanego towarzysza (jako objaw agorafobii), obawa o zdrowie ważnych osób lub lęk przed krzywdą doświadczaną przez ważne osoby (w zaburzeniu lękowym uogólnionym) lub przekonanie o byciu chorym (jako objaw zaburzenia z lękiem o stan zdrowia – hipochondrycznego).

Kryteria diagnostyki różnicowej

Równie istotne są kryteria diagnostyki różnicowej – należy wykluczyć zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie paniczne, agorafobię, zaburzenia zachowania, społeczne zaburzenie lękowe, zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD), zaburzenie z lękiem o stan zdrowia, żałobę, zaburzenia depresyjne, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia osobowości zależnej i zaburzenie graniczne. Pogrubionym fontem oznaczyłem diagnostykę różnicową, którą warto zastosować również przy analizie psich zaburzeń separacyjnych (zgodnie z literaturą3, 4). W tab. 1 wyszczególnione zostały kryteria diagnostyki różnicowej wg DSM-V2, 5.

Zatem podczas diagnostyki różnicowej należy zwrócić uwagę, czy objawy lękowe pojawiają się tylko podczas separacji, czy ataki paniki ujawniają się tylko podczas bycia w separacji, czy nie wydarzyło się jakieś traumatyczne wydarzenie podczas rozdzielenia, czy pies nie ma osobowości zależnej, a także czy pies nie ma problemów z niezależnością oraz impulsywnością.

System emocjonalny – lęk a panika

Jaak Panksepp6 wyróżnił następujące systemy emocjonalne: seeking (poszukiwanie), care (opieka), play (zabawa), lust (żądza), fear (strach), panic (panika), sadness (smutek) i anger (gniew). Niektórzy późniejsi autorzy używają wręcz nazwy panic/separation (panika/separacja). Zgodnie z tezą Pankseppa, panika społeczna (jeden z elementów zaburzeń separacyjnych) jest ewolucyjnie bardzo silnie umocowana. Odpowiada ona za płacz małych zwierząt oddzielonych od matki, więc na wczesnym etapie rozwoju jest kluczowa dla przetrwania. Wyjaśnia to, czemu jest ona tak silna zwłaszcza na początku życia i dlaczego pełni tak ważną funkcję w mózgu. 

Na rys. 1 można zauważyć, stymulacja których obszarów mózgu świnki morskiej spowodowała jakie efekty.

Mechanizm zaprezentowany na rys. 1 jest powiązany z mechanizmem paniki (nie strachu – wbrew nazwie lęku separacyjnego) w mózgu. Panksepp pisze wprost: „Separation anxiety emerges largery from brain systems other than the FEAR circuit. For clinical reason detailed there, I have chosen to call it a PANIC system”.

Rys. 1. Schematyczna reprezentacja elektrycznie wywoływanej paniki społecznej w mózgu świnki morskiej
(J. Panksepp, "Affective Neuroscience", New York 1998

Z badań wynika, że opioidy, oksytocyna i prolaktyna zmniejszają odpowiedź odpowiedzialną za panikę separacyjną. Przeprowadzono nawet badania pokazujące konkretny wpływ dawek morfiny na zmniejszenie wokalizacji wynikającej z separacji u szczeniaków rasy beagle i krzyżówki beagle i telomian (rys. 2), a także wpływ podawanej dożylnie oksytocyny i prolaktyny na panikę społeczną 5–6-dniowych kurcząt oddzielonych od stada (rys. 3).

Rys. 2. Wpływ bardzo niskich dawek morfiny na inhibicję ataków paniki społecznej dla 6–8-tygodniowych szczeniaków rasy Beagle i krzyżówki Beagle z Telomianem
(J. Panksepp, „Afective Neuroscience”, New York 1998)
Rys. 3. Wpływ dożylnego podania oksytocyny i prolaktyny na panikę społeczną 5–6-tygodniowych kurczaków oddzielonych od stada na okres dwóch godzin 
(J. Panksepp, „Affective Neuroscience”, New York 1998)

Test zobrazowany na rys. 3 został dokonany na 5–6-dniowych kurczakach, oddzielonych od stada na dwie godziny. Jasno widać wpływ zarówno oksytocyny, jak i prolaktyny – wykazują się zdecydowaną inhibicją ataków paniki społecznej (mierzonej jako średnia liczba wokalizacji na 10 minut). Równocześnie opiaty bardzo skutecznie wpływają na redukcję paniki społecznej, natomiast niezbyt silnie na strach. W drugą stronę natomiast działają benzodiazepiny – wpływają one bardzo hamująco na strach, natomiast słabiej na redukcję paniki separacyjnej. Co powoduje, że należy zadać pytanie o krótkoterminowe leczenie lęku separacyjnego o takim podłożu przy pomocy benzodiazepin – być może one tylko otumaniają zwierzę, zmniejszając ekspresję objawów, natomiast w niewielkim stopniu redukując panikę separacyjną. Pytanie to pozostawiam w tym artykule otwarte – czy korzyści tutaj przewyższają objawy uboczne i problemy z tym związane. Jednocześnie wiemy, że nowoczesne leki z grupy benzodiazepin, takie jak alprazolam, skutecznie przeciwdziałają atakom paniki jako takim, tak samo jak leki z grupy SSRI. Jednoznaczna odpowiedź w kontekście zastosowania leków wymaga tutaj przeprowadzenia większej liczby badań.

Działanie oksytocyny jest ciekawe w kontekście wymienionej wcześniej osobowości zależnej – wiemy, że kontakt fizyczny wyzwala oksytocynę. Psy z tendencją do lęku separacyjnego dążą do takiego kontaktu, powodując większą produkcję u siebie oksytocyny. Hipoteza, jaką można postawić, jest, że ich układ paniki w mózgu wymaga więcej oksytocyny do inhibicji objawów separacyjnych, radzą sobie z tym zatem w ten sposób. Natomiast w przypadku separacji uruchamia się źle działający układ paniki, powodując atak paniki separacyjnej.

Tab. 1. Kryteria diagnostyki różnicowej lęku separacyjnego według DSM-V

Zaburzenia

Kryterium diagnostyki różnicowej

Zaburzenie lękowe uogólnione     Lęk i obawy dotyczą wielu różnych dziedzin, nie ograniczają się do obaw przed oddzieleniem od rodziny
Zaburzenie paniczne  Charakteryzuje się nawracającymi i niespodziewanymi atakami paniki. W separacyjnym zaburzeniu lękowym wprawdzie mogą się pojawiać napady paniki, ale tylko w razie zagrożenia oddzieleniem od kogoś, do kogo osoba jest silnie przywiązana
Zaburzenia osobowości zależnej  Charakteryzuje się bezkrytyczną tendencją do polegania na innych. Natomiast w przypadku lęku separacyjnego dominuje nadmierna troska o bliskość i bezpieczeństwo osób będących obiektami przywiązania w obawie przed ich utratą

Jednocześnie Panksepp wspomina, że działalności przynoszące serotoninę również powodują spadek ataków paniki separacyjnej – co powinno zostać wykorzystane w terapii.

Kwalifikacja lęku separacyjnego

W literaturze7 zaproponowano podział zachowań wchodzących w skład lęku separacyjnego na następujące kategorie:

  • Exit frustration – frustracja związana z wyjściem,
  • Social panic – panika społeczna (odpowiadająca Pankseppowskiej koncepcji),
  • Elim...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Animal Expert"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • Zniżki na konferencje i szkolenia
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy