Dołącz do czytelników
Brak wyników

Dieta i suplementacja

30 lipca 2018

NR 6 (Lipiec 2018)

Postępowanie dietetyczne w przewlekłej niewydolności nerek

0 579

Przewlekła niewydolność nerek (PNN) stanowi jedną z najczęściej występujących chorób zarówno u psów, jak i u kotów. Jest to powolne, postępujące i, niestety, nieodwracalne zaburzenie funkcjonowania nerek, które w konsekwencji prowadzi do śmierci zwierzęcia. W poniższym artykule postaram się przedstawić podstawowe zasady żywienia zwierząt z PNN, ponieważ – mimo nieodwracalnego charakteru choroby – wczesna diagnoza oraz podjęte leczenie mogą istotnie przedłużyć życie zwierzęcia, a także podnieść jego komfort.

Przyczyn przewlekłej niewydolności nerek jest wiele: nieleczone infekcje dróg moczowych, kamice i zakażenia. Warto wspomnieć, że stres jest wrogiem nerek – np. u kotów może powodować idiopatyczne zapalenie pęcherza moczowego. Niewłaściwe żywienie również jest jedną z przyczyn coraz częstszej zapadalności na przewlekłą niewydolność nerek tak u kotów, jak i u psów. Niezwykle ważne jest wprowadzenie odpowiedniej diety, która stanowi fundament leczenia oraz pozwala na spowolnienie pogarszania się stanu klinicznego pacjenta. Efekty terapii zależą zarówno od lekarza weterynarii, jak i od opiekuna, który powinien ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących żywienia swojego zwierzęcia. Dieta powinna być dokładnie zbilansowana pod kątem stosunku wapnia do fosforu, zawartości białka, sodu i potasu oraz kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3. Ważne jest także określenie zapotrzebowania energetycznego oraz nawodnienia zwierzęcia.

Rola nerek

Głównym zadaniem nerek jest usuwanie produktów przemiany materii z krwi oraz utrzymywanie prawidłowego stężenia elektrolitów i wody w organizmie. Jest to narząd zatrzymujący wodę w orga-
nizmie. W zależności od potrzeb organizmu nerki mogą produkować mocz, który jest bardzo zagęszczony lub bardzo rozwodniony. Należy pamiętać, że zdolność zagęszczania moczu zmniejsza się z wiekiem, a płeć nie ma wpływu na ciężar właściwy moczu. Aby nerki prawidłowo
pracowały, potrzebna jest odpowiednia podaż wody. Jest to niezwykle istotne w kontekście prawidłowej diety „nerkowej”. Należy pamiętać, że sucha karma nie zapewnia odpowiedniej podaży wody. Dotyczy to w szczególności kotów, które niechętnie piją. 

Ostra czy przewlekła niewydolność?

Aby wprowadzić prawidłowe postępowanie zarówno dietetyczne, jak i lecznicze należy prawidłowo zdiagnozować schorzenie. Niestety, często jednoznaczna ocena, czy u danego zwierzęcia występuje ostra, czy przewlekła niewydolność nerek, jest bardzo trudna. Ostra niewydolność jest potencjalnie odwracalna, podczas gdy przewlekła już nie. Niewydolność nerek rozwija się, gdy 75% lub więcej nefronów przestaje funkcjonować. Przewlekła niewydolność nerek rozwija się wówczas, gdy mechanizmy kompensacyjne nie są już w stanie utrzymać czynności wydalniczej, regulacyjnej i endokrynologicznej nerek. Skutkuje to zatrzymaniem w organizmie azotowych substancji rozpuszczonych oraz zaburzeniami w gospodarce płynowej, elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, a także niezdolnością nerek do wydzielania hormonów. Chorobę definiuje się także jako każde strukturalne lub funkcjonalne zaburzenie dotyczące jednej lub obu nerek, trwające trzy miesiące lub dłużej.
Charakterystyczny dla PNN jest pogłębiający się spadek współczynnika przesączania kłębuszkowego (Glomerular Filtration Rate, GFR). Jest on związany z osłabieniem lub brakiem filtracji przez uszkodzone nefrony. Wczesne wprowadzenie odpowiedniego żywienia pozwala na spowolnienie postępowania choroby oraz zmniejszenie jej objawów. Uważam, że należy uczulać opiekunów, że w sposób prawidłowy i dostosowany do biologicznych potrzeb zwierzęcia należy karmić pupila przez całe jego życie. Pozwala to minimalizować ryzyko wystąpienia choroby, a także utrzymać organizm w lepszej kondycji. 

Przyczyny przewlekłej choroby nerek u psów i kotów

Określenie przyczyny przewlekłej niewydolności nerek, ze względu na złożoną etiologię choroby, jest bardzo trudne. Pierwotnymi czynnikami uszkadzającymi nerki mogą być m.in.:

  • uraz,
  • infekcja,
  • nowotwór,
  • zaburzenia genetyczne. 

Śródmiąższowe zapalenie nerek, którego obraz histologiczny wygląda podobnie w wielu jednostkach chorobowych, jest najczęstszym morfologicznym objawem. Poszczególne nefrony przestają spełniać swoją funkcję, wynikiem czego jest kompensacyjna hipertrofia pozostałych nefronów, które z czasem także ulegają uszkodzeniu z powodu zwiększonego obciążenia.
Do najczęściej wymienianych przyczyn PNN u psów zaliczamy:

  • przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek o nieznanym podłożu,
  • przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek,
  • przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek,
  • amyloidozę,
  • rodzinną chorobę nerek (np. dysplazję nerek u alaskańskich malamutów, chow-chow czy sznaucerów miniaturowych; mnogie gruczolaki jamiste nerek u owczarków niemieckich),
  • gojenie po ostrej niewydolności nerek.

Jeśli zaś chodzi o koty, to są to takie przyczyny jak u psów, a także: 

  • choroba wielotorbielowata nerek (rodzinna u kotów perskich, a także brytyjskich),
  • nowotwór (chłoniak nerek),
  • zapalenie nerek na skutek zakażenia kocim wirusem zakaźnego zapalenia otrzewnej.

Cechy patofizjologiczne PNN

Podstawowe wyróżnione cechy patologiczne PNN to:

  • zatrucie mocznikiem,
  • hiperfiltracja,
  • białkomocz,
  • stwardnienie kłębuszków nerkowych,
  • rozwój wielomoczu i wzmożonego pragnienia,
  • upośledzenie zdolności zagęszczania moczu,
  • rozwój nerkowej wtórnej nadczynności przytarczyc,
  • rozwój kwasicy metabolicznej,
  • rozwój niedokrwistości nieregeneratywnej,
  • zaburzenia homeostazy,
  • powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego,
  • zaburzenia metaboliczne.

Diagnostyka i leczenie

Bardzo ważne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu, wykonanie badań krwi (morfologia, biochemia – profil nerkowy, jonogram poszerzony) i moczu oraz USG jamy brzusznej. Obecność małych nerek o nieregularnej powierzchni może sugerować PNN. U części pacjentów z PNN rozmiary nerek są prawidłowe, ale niektóre przewlekłe choroby nerek przebiegają z ich powiększeniem (np. choroba wielotorbielowata nerek). W wywiadzie często uzyskuje się informacje o wcześniej występującym wielomoczu i wzmożonym pragnieniu; zwierzę może być ospałe, apatyczne, przejawiać niechęć do jedzenia. Spadek łaknienia, występujący u pacjentów z mocznicą, wynika z nagromadzenia toksycznych produktów przemiany materii oraz wydłużenia klirensu hormonów, leptyny i greliny, odpowiedzialnych za regulację przyjmowania pokarmu. Sytuację mogą komplikować ewentualne nadżerki w jamie ustnej, stany zapalne żołądka i jelit oraz niedobór potasu w osoczu. Dodatkowo często stwierdza się niedokrwistość nieregeneratywną, zwierzę jest w złej kondycji ogólnej, chudnie, ma słabą jakość okrywy włosowej. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na stan nawodnienia i odżywienia, kolor błon śluzowych, zapach wydychanego powietrza, zaburzenia rytmu serca, podniesione ciśnienie krwi oraz zmiany w dnie oka.
Wyróżnia się cztery następujące po sobie fazy przewlekłej niewydolności nerek: 

  • wyczerpywanie się rezerw nerkowych, 
  • niewydolność nerkowa,
  • azotemia,
  • mocznica. 

W początkowych dwóch stadiach choroby objawy kliniczne są znikome lub wcale nie występują. Dlatego bardzo istotne są okresowe badania krwi. W kolejnych fazach choroby stwierdza się: brak apetytu, utratę masy ciała, senność, wymioty, poliurię i polidypsję. Niewydolność nerek sprawia, że mocz przestaje być zagęszczany, co prowadzi do wzmożonej utraty wody i odwodnienia. Wielomocz i nasilone pragnienie mogą być pierwszym objawem choroby, który występuje u 40% zdiagnozowanych psów i kotów. 
Leczenie PNN polega na:

  • dożylnym podawaniu krystaloidów celem wyrównania odwodnienia i zniwelowania azotemii przednerkowej, 
  • wyrównaniu zaburzeń kwasowo-zasadowych oraz elektrolitowych,
  • rozpoznaniu i eliminacji odwracalnych przyczyn niewydolności nerek,
  • rozpoznaniu i eliminacji chorób wikłających,
  • odpowiednim postępowaniu dietetycznym.

Postępowanie dietetyczne

Postępowanie dietetyczne w PNN stanowi jeden z bardziej złożonych problemów w dietetyce zwierzęcej, ponieważ żywienie stanowi nieodłączny element terapii. Nie istnieją założenia i zalecenia, które można stosować u każdego psiego i kociego pacjenta. Do każdego przypadku należy podchodzić w sposób indywidualny oraz dostosować żywienie do jego aktualnych potrzeb, stwierdzanych na podstawie badania klinicznego, badań laboratoryjnych, możliwości opiekuna oraz samopoczucia i apetytu danego zwierzęcia. Zapotrzebowanie energetyczne psów i kotów z PNN jest identyczne jak u zdrowych zwierząt. Jednakże w miarę narastania objawów chorobowych następuje spadek apetytu pacjenta, co sprawia, że niedożywienie staje się kolejną komplikacją w przewlekłej niewydolności nerek. Objawia się ono utratą masy ciała oraz masy mięśniowej, spadkiem wartości albumin i białka całkowitego w osoczu oraz anemią.
Kiedy należy przejść na żywienie specjalistyczne? Już takie objawy jak niski ciężar właściwy moczu czy proteinuria (przy braku azotemii) są takim wskazaniem. Prawidłowo dobrana dieta „nerkowa” dzięki obniżonej ilości fosforu i zwiększonej zawartości kwasów EPA/DHA oraz kompleksu przeciwutleniaczy przeciwdziała lub łagodzi objawy mocznicy, zmniejsza zaburzenia w równowadze wodno-elektrolitowej i spowalnia rozwój choroby. U kotów dodatkową komplikacją przy przewlekłej niewydolności nerek jest tworzenie się kamieni szczawianowych, moczanowych i cystynowych.
Szczególną uwagę należy zwrócić na żywienie pacjentów posiłkami przygotowywanymi w domu przez opiekuna. Kot i pies to zwierzęta mięsożerne. Przewlekła niewydolność nerek nie zmienia tego faktu. Nadal zwierzęta te do prawidłowego funkcjonowania potrzebują białka pochodzenia zwierzęcego. Białko roślinne jest dla psów i kotów niepełnowartościowe i nie może stanowić podstawy ich żywienia. Pojęcie „mięso” obejmuje zewnętrzne oraz wewnętrzne części ciała (mięśnie, narządy) zwierząt ciepłokrwistych, które są przeznaczone do spożycia. W zależności od gatunku zwierzęcia i ilości tkanki tłuszczowej zawartość białka jest zróżnicowana. Przykładowo w mięsie z uda indyka bez skóry w 100 gramach jest jedynie 19,4 g białka, 2,8 g tłuszczu i 76,7 g wody. Tuszka kaczki (części jadalne) to jedynie 13,5 g białka, 28,6 g tłuszczu i 57,2 g wody. Dlatego nie należy obawiać się diety BARF opartej na surowym mięsie. Dieta BARF, dostosowana do potrzeb i stanu danego pacjenta, może być ogromnym wsparciem w leczeniu. Żadna inna dieta nie daje tak dużej możliwości dostosowania dawki pokarmowej pod kątem zawartości białka, tłuszczów, wapnia, fosforu, sodu i potasu. Warto pamiętać, że tłuszcz dostarcza dwa razy więcej energii w porównaniu do węglowodanów; jest to fakt wykorzystywany przy komponowaniu BARF-a „nerkowego”. Jednak należy uważać na zwiększenie zawartości tłuszczu w pokarmie pacjentów, u których dodatkowo zdiagnozowano zapalenie trzustki. Dieta BARF wyróżnia się też pod względem wysokiej smakowitości oraz jest dietą mokrą, co pomaga utrzymać nawodnienie organizmu zwierzęcia na odpowiednim poziomie. Wymaga jednak wiedzy, jak prawidłowo korzystać z tego modelu żywienia przy PNN zarówno od lekarza weterynarii, jak i od opiekuna. Z tego powodu należy dokładnie omówić z opiekunem zwierzęcia sposób komponowania dawki pokarmowej i w razie potrzeby zaproponować skorzystanie z pomocy dietetyka zwierzęcego zajmującego się dietą BARF. 
Obecnie wiele firm proponuje gotowe, specjalistyczne karmy przeznaczone dla psów i kotów z PNN, dzięki czemu lekarze weterynarii oraz opiekunowie mają poczucie szerokiego wyboru na rynku. Niestety, większość karm nie jest odpowiednia pod względem składu do żywienia nimi zwierząt. Zbyt duży udział węglowodanów, produkty uboczne niskiej jakości – to wszystko negatywnie wpływa na stan zdrowia zwierzęcia. Należy dokładnie analizować składy karm, nie wybierać w postępowaniu dietetycznym karm suchych, jeżeli zwierzę akceptuje karmy mokre. Niski poziom fosforu można też znaleźć w niektórych mokrych karmach bytowych. Karmy weterynaryjne „nerkowe” zostały opracowane dla zwierząt z pełnoobjawowym PNN, dlatego podawanie ich we wczesnych stadiach choroby jest działaniem, które może mieć negatywny wpływ na stan zwierzęcia. Zawierają one dodatki, które alkalizują mocz – zwierzęta we wczesnych fazach mają prawidłowe pH, więc alkalizowanie może doprowadzić do kamicy. Dodatkowo suplementacja potasu w karmie nerkowej kotu, który nie ma jego niedoboru, to potencjalne ryzyko problemów kardiologicznych. Obniżenie poboru białka oraz zastąpienie go białkiem roślinnym krótkookresowo pokaże poprawę wyników, ale długoterminowo doprowadzi do niedożywienia i rozkładu białek pochodzenia mięśniowego w organizmie, a w konsekwencji do śmierci. Przy PNN nie leczymy wyników, tylko pacjenta i jego dobrostan jest kwestią nadrzędną.
Psy i koty z PNN powinny mieć stały, nieograniczony dostęp do wody. Udowodniono, że dostosowanie diety do choroby nerek wydłuża czas przeżycia.

Białko

Jak ustalić poziom białka w diecie zwierzęcia „nerkowego”? Nadal pokutuje mit, że białko należy bezwzględnie obniżać, jednakże badania wykazały, że dieta zawierająca 8% białka prowadzi do niedożywienia i zwiększa śmiertelność psów z eksperymentalnie wywołaną chorobą nerek, a zmniejszenie nasilenia białkomoczu i zmian morfologicznych w nerkach można przypisać zmniejszonemu spożyciu kalorii. Drastyczne obniżenie białka w diecie będzie prowadzić do rozkładu białek pochodzenia mięśniowego w organizmie, a w konsekwencji do kwasicy, zaników mięśniowych i kacheksji. Spożycie białka nie jest toksyczne dla nerek. Kreatynina i mocznik – generowane poprzez rozkład białek bądź egzogennych, bądź endogennych – są jedynie dwiema z długiej listy domniemanych toksyn mocznicowych. Badania dotyczące działania toksyn mocznicowych na organy ludzi cierpiących na przewlekłe choroby nerek oraz z ostrą niewydolnością nerek dowodzą, że ani poziom kreatyniny, ani poziom mocznika nie odzwierciedla współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) lub toksyczności zależnej od samej obecności ani interakcji wielu innych endogennych metabolitów. Żadna pojedyncza toksyna nie jest odpowiedzialna za kliniczne spektrum mocznicy. Mocznica jest wynikiem interakcji pomiędzy zapaleniem, niedożywieniem, hipoalbuminemią, zwiększonym stężeniem produktów ubocznych przemiany białek oraz produkcją toksyn. Dieta niskobiałkowa nie zmniejsza obciążenia metabolicznego nerek, ponieważ produkty katabolizmu białek są wydalane głównie na drodze filtracji kłębuszkowej, a większość wydatk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Animal Expert"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
  • Zniżki na konferencje i szkolenia
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy